6月25日凌晨3時許，河南商丘柘城縣遠襄鎮北街一武術館發生火災，造成18人死亡、4人重傷、12人輕傷。

河南致18死火災事故初步原因查明

2021年6月26日，商丘市人民政府新聞辦公室發布的《柘城縣“6.25”重大火災事故應急救援情況通報》稱，經初步調查，起火建筑為沿街門面，著火物為沙發衣柜等家具，傷亡人員當時居住在二樓，均為武館培訓人員。

事發時武術館是兩層商鋪，一層是武術館，餐廳等，面積約120平米，二層是練武房，房東住宿，還有武館培訓學員住宿。共有34名學生，多住在武術館2樓，武館創始人陳某的妻子住在1樓。

這是典型的“三合一”場所，即住宿與加工、生產、倉儲、經營等在同一建筑內混合設置的場所。

初步原因分析：因一樓發生火災，且上下兩層沒有防火分隔，火災和大量的煙氣蔓延到二層，同時煙氣和火焰封鎖了唯一的樓梯，導致逃生困難。

6月25日凌晨的火災，起火在一樓，地上鋪墊有泡沫，武術器材也多有泡沫包裹，火勢發展很快，同時產生大量黑煙和有害氣體，迅速蔓延到二樓，而一樓與二樓之間僅有一條狹窄的樓梯，孩子們都在熟睡，反應不及，房間的窗戶又被封死了，導致逃生困難，死傷慘重。

圖源：東陽消防大隊企鵝號

圖源：東陽消防大隊企鵝號

至于起火的原因，目前仍在調查中，很有可能是夏季炎熱，空調等大功率用電器的使用，導致線路發熱，最終短路起火，具體原因等待事故調查發布。

但究其根本，該武館的建筑設計不合規，不該被用于開設寄宿培訓性質的武館，是導致這起事故的最直接原因！

現在最需要追問的是——全國各地，還有多少像這樣的非法“三合一”場所，存在類似的安全隱患？

縣委書記、縣長已被免職！負責人被采取刑事強制措施

柘城縣市場監管局提供情況說明稱，該武術館名為柘城縣震興國際搏擊俱樂部，創始人陳某，2017年8月30日在柘城縣市場監管局牛城所設立登記，經營范圍是武術培訓。

柘城縣消防救援大隊大隊長詹合義介紹，該場所作為武術培訓機構，應當主動辦理消防設計、驗收或備案手續，但機構所在建筑為村民自建房，建設時性質并非培訓機構，目前并未辦理審核、驗收或消防備案手續，相關情況還需進一步核實。

目前，柘城縣委書記、縣長，遠襄鎮黨委書記、鎮長已免職，武術館經營者陳林等3名涉事嫌疑人已被公安機關依法采取刑事強制措施。事故調查仍在進行中。

事發一周前曾部署安全生產大排查專項行動

事實上，就在6月18日，柘城縣委書記梁輝召開縣委常委會議，要求以十堰市張灣區燃氣爆炸事故為戒，舉一反三，安排部署全縣安全生產大排查專項行動。

圖源：東陽消防大隊企鵝號

梁輝在大會上還要求安全生產大排查活動，要聚焦重點領域，及時消除隱患...立即組織開展安全生產大檢查活動，圍繞燃氣、危化品、交通運輸、建設施工、消防、學校、用電安全、有限空間作業、汛期安全等領域。

此外，梁輝還要求，全面深入排查治理安全生產隱患，堵塞安全監管漏洞，做到全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效。

類似的案例還有很多，為什么剛開展完隱患排查，還是發生了事故？

只要我們冷靜的分析下，隱患排查是根本防不住事故的，特別是監管部門主導的隱患排查。

1）突擊式安全檢查倒逼企業搞形式主義。

一人感冒大家吃藥的監管模式已經爛熟于心，套路再熟悉不過。

按說各地在這件事上已經不用開會發文件了。

只要出了事故，監管部門早早做好了檢查的準備，企業早早做好了迎檢的準備。

而這時候企業會把迎檢作為頭等大事，

梳理制度，整理檔案，完善記錄……

做的更周密一點的，開個警示教育會、組織一次演練，領導帶隊檢查……

絕大部分人的精力都用在了組織安全生產活動上，卻沒有心思沒有關注安全生產本身，這個時候對作業現場的監督、管控不是加強了，反而在一定程度上削弱了。

但是，這些形式往往是檢查的要點重點，甚至是工作亮點。

任何企業都會做，而且要做的完美。

2）隱患排查就是以“靜態的點”搏“動態的線”。

監管部門或是其他外力開展的隱患排查，只能以某個具體時間點切入，了解當時當場的靜態情況。

而生產經營活動是一個很長的線條，且是持續運動的。

以“靜態的點”去發現“動態的線”上的隱患，局限性太大，偶然性太多。

比如檢修作業，檢查的時候碰上了可以查隱患，沒碰上你就沒法查。

而且有時候企業是能夠掌握這個“靜態的點”何時發生的，會盡全力呈現一個完美的“點”，盡量不給監管部門“添麻煩”。

3）不管出啥事故，都查滅火器。

事故以后的大排查大整治，是為了汲取教訓，堵住事故暴露出的漏洞，防范同類事故再次發生。

可有時候，事故原因還沒找到，事故教訓還沒有出來，大檢查開始了，為什么查，查什么都不十分清晰，這就在很大程度上失去了針對性。

因某個事故而組織的本應很有針對性的大檢查，很快落入俗套，不管啥事故，不管啥行業事故，都查滅火器。

隱患一大堆，和事故教訓沾邊的沒幾個。這樣的排查何以防住事故！

4）格式化八股化的事故調查有待改進。

對事故的調查和反思，甚至大眾對事故的關注，更多集中在管理上和責任上。

技術層面的關注和反思不夠。

事故調查報告在分析原因時，基本上是兩個層面：作業人員違章為直接原因和主體責任不落實、風險隱患排查不到位、培訓教育不到位等為間接原因。

格式化、八股化的調查報告，很難讓人找到切入點去分析事故，除了后果慘痛，不知道該汲取什么教訓，借此改進哪些方面。

這樣的調查報告很難指導日常隱患排查，也難以推動安全技術規范標準的改進。

而規范標準不是來源于事故教訓，不是用血的教訓寫成，靠專家在辦公室討論出來的規范標準如何能防住事故？

事故代價不能白付

事故發生后，無論是第一時間開展救援還是從嚴從實、從快從細調查事故原因都十分必要，但同時也不能忘記汲取教訓、防患未然。安全事故發生地固然要全面排查、深刻反思，其他單位也不應置身事外。只有舉一反三狠抓落實才能筑牢安全防線，防止類似的事故再次發生。單位主要負責人安全生產責任有沒有落實到位，安全管理制度是流于形式還是落到實處，全員安全教育培訓做到位了沒有，隱患排查有沒有一處一處地細摳……說白了，安全防范工作不能流于形式，必須把工作做在前頭、把功夫下在平時，各個方面、各個環節的檢查都要落到實處，不留死角、不留盲區。只有嚴在平時、動真碰硬、問題不整改到位絕不放過，才能有效杜絕隱患，避免發生安全事故。

安全生產上有個海因里希法則，說的是在一件重大的事故背后必有29件輕度的事故，還有300件潛在的隱患。這些輕微的事故、潛在的隱患如不及時處理，就容易發生大災禍。在這個春節，“最后一個原始部落”云南翁丁村因為一場大火付之一炬。更令人感到遺憾的是，翁丁村在事故前一周已經發生一次火災，當時很快撲滅。如果事故發生后能夠立即排查隱患、認真整改，或許不至發生席卷全村的大火災。

安全事故一再警示我們，禍患常積于忽微，必須以“一失萬無”的謹慎確保萬無一失的安全。不能一個安全隱患排除了，新的安全隱患又冒出來，更不能以發生事故的方式來發現隱患，那樣的代價太沉重了。

來源｜東陽消防大隊企鵝號

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【來源：蕭山檢察】