醫師報訊（融媒體記者 王璐）9月14日，2023 年中華醫學會呼吸病學年會暨第二十四次全國呼吸病學學術會議在山城重慶召開，相關專家圍繞肺癌、間質性肺病以及重癥感染等重要話題展開了熱烈的學習與討論。作為我國慢病管理體系中的短板，哮喘也是在本次大會的熱點內容之一。

在本次會議間隙，《醫師報》執行社長兼執行總編輯張艷萍邀請哮喘學界權威專家——浙江大學醫學院附屬第二醫院沈華浩教授、廣州醫科大學附屬第一醫院賴克方教授、上海市第一人民醫院張旻教授做客直播間，暢聊重度哮喘的生物治療最新進展。

目光放遠：進一步提高重度哮喘治療目標

相關數據顯示，作為常見慢性疾病之一,哮喘的全球患者數量龐大，僅在我國，20歲及以上人群哮喘患病率在4.2%，重度哮喘患者比例約為3.4%~8.3%，成人患者人數可達394萬。“很欣慰地看到，得益于衛健委從國家層面制定的相關行動計劃以及幾代臨床呼吸界同仁的努力，我們對哮喘已經形成了相對完善的疾病管理鏈條。”沈華浩教授介紹。然而與此同時，我們也應當看到，重度哮喘患者更是面臨著巨大的治療缺口，就重度哮喘而言，仍有近八成患者的病情未被有效控制，可見目前就我們的國情來說，臨床在重度哮喘診療和病情控制方面尚需進一步改善和重視。

賴克方教授介紹，早在2014年，GINA指南便已正式提出了“關注患者個人的哮喘目標”的個體化治療理念，首次將最小化未來風險加入到哮喘的治療目標中。而在GINA2023中的最新指導意見，哮喘的治療目標應同時兼顧癥狀控制與最小化未來風險。“癥狀控制屬于比較近期的治療目標，包括實現良好的癥狀控制，以及維持患者正常的活動水平而最小化未來風險則是相對遠期的治療目標，包括減少哮喘相關死亡、減少急性發作、減少持續性氣流受限、減少藥物相關不良反應的風險等。”

不僅是GINA，目前國內最新指南，也就是2020年發布的《中國支氣管哮喘防治指南》中也強調，哮喘治療目標在于達到并維持哮喘癥狀的良好控制、維持正常的活動水平，同時盡可能減少急性發作、肺功能不可逆損害和藥物相關不良反應的風險。

精準靶向，生物制劑給患者帶來新希望

“中國患者的依從性普遍不高，哮喘患者接受ICS或ICS+LABA治療，近一半患者（42.3%）激素治療依從性不佳。”張旻教授介紹，即便是依從性好的重度哮喘患者，也就是及時規范接受高劑量吸入和口服激素治療的這一部分重度哮喘患者，大多數（74.5%）仍不能夠實現較好控制。

但其實不僅僅是患者的依從性和激素藥物的劑量，藥物的安全性也是一大因素。“就目前來看，我國重度哮喘患者激素類藥物使用率很高，但激素類藥物更多通過無差別的抗炎作用而缺乏了特定性。”賴克方教授補充道。靶向藥物是各個領域的新興重點，對于呼吸科也不例外。因此，近年來指南中也逐漸納入了不同類型的靶向藥物，推薦通過聯合靶向藥物的治療模式，以更好地實現針對表型的個體化治療。

目前國際上比較傾向于根據氣道內浸潤的炎癥細胞種類及比例將重度哮喘分成不同的分型，如主要表現為嗜酸性粒細胞浸潤的嗜酸性粒細胞哮喘，在所有哮喘患者中是最常見的類型，在重度哮喘患者中比例高達76.8%。此類患者常伴過敏性鼻炎、蕁麻疹、鼻竇炎、鼻息肉等。其他包括以中性粒細胞浸潤為主的中性粒細胞哮喘、混合兩類炎癥細胞浸潤的混合粒細胞哮喘以及沒有典型炎性細胞浸潤的寡細胞哮喘。不同患者臨床特征及藥物治療反應性存在差異，識別并區分哮喘的分型有助于對患者進行更有針對性的治療。

在所有哮喘患者中，伴有明顯嗜酸性粒細胞(EOS)水平升高的EA是最常見的哮喘分型，約占哮喘患者的80%左右。EOS增多對患者的影響可以分為近期和遠期，總體上會導致患者更差的疾病狀態和臨床結局，伴隨著EOS水平升高，近期包括影響哮喘的控制和急性發作風險。此外，哮喘癥狀的反復也可能影響遠期預后，若癥狀無法得到較好控制，可能會帶來不可逆的損傷。

根據 2022 年哮喘全球防治創議（GINA）階梯治療方案，重度嗜酸性粒細胞哮喘可通過針對2型炎癥通路生物靶向治療獲益。目前針對性清除EOS的靶向藥物包括抗IL-5和抗IL-5R單抗，適用于伴有重度嗜酸性粒細胞性哮喘的患者。

適應國情：齊心協力造福中國患者

在呼吸學會召開期間，有很多哮喘生物制劑相關診療方案進展和研究數據的專題解讀，其中，賴克方教授分享的MIRACLE Ⅲ期試驗數據引起到場嘉賓的廣泛關注。

據悉，該項聚焦于IL-5R治療中國及其他亞洲國家未受控制的重度哮喘患者的療效和安全性評價的臨床研究數據已在第33屆歐洲呼吸學會學術年會（ERS 2023）率先發表。“既往3期SIROCCO和CALIMA（SIR/CAL）研究已證實本瑞利珠單抗治療12個月后，能為SEA和≥2次急性加重的成年患者帶來臨床緩解。”——無急性發作、無需維持OCS使用、肺功能穩定以及持續無明顯的哮喘癥狀為臨床緩解。“而此次研究則進一步評估了接受本瑞利珠單抗治療長達24個月的患者的臨床緩解情況。”賴克方教授介紹，這一結果引人驚喜，表明重度哮喘患者接受生物制劑治療可達到更高的臨床緩解目標。

近年來，隨著各類新型生物靶向藥物在我國的逐步上市，如何將這些藥物應用于不同的患者群體，從而實現個體化治療是臨床醫生需要重視和考慮的問題。各類指南中也逐漸納入了不同類型的靶向藥物，推薦通過聯合靶向藥物的治療模式，以更好地實現針對表型的個體化治療。沈華浩教授在專訪期間透露，目前我國2024年哮喘診治指南正在籌備撰寫階段。“我們將秉持著謹慎、嚴謹的態度把那些有科學依據的研究數據和診療方案納入指南之中，推動重度哮喘臨床診療，切實解決中國重度哮喘患者的困境與難題。”