徐州275個國談藥分四類管理，落地“雙通道”報銷；成都實現雙通道醫藥機構一站式結算、各地惠民保解決醫保不能保、保不了問題……6月12日，在人民日報健康客戶端舉辦的“乳腺癌創新醫療服務圓桌討論會”上，為國家醫保談判藥品落地等問題，提供解題思路。

一站式結算窗口。鐘兆林攝

徐州：275個國談藥分四類管理，落地“雙通道”報銷

2021年，國家醫保目錄內的275種談判藥品納入“雙通道”管理，國談藥越來越多，如何落地?各地根據當地具體情況逐步探索。徐州市醫療保障局局長黃廣振告訴健康時報記者，我們也探索自己的路子。

徐州醫保局的總體思路是分類管理的思想，即根據藥品治療領域、治療周期、治療總費用以及、醫保支付范圍等，275個國談藥進行分類管理。第一是抗腫瘤靶向藥列入靶向藥管理機制；第二是周期較長、治療費用較高的門診治療藥物，納入門診按病種付費，結合公平性，在國談藥的引領下，徐州把常規乙類里同樣治療該病種的藥物一并納入；第三是慢病藥物，符合徐州34種慢性病目錄的國談藥直接納入慢性病用藥管理；第四是其他的納入常規門統管理。

而對于價格昂貴的抗腫瘤靶向藥而言，徐州則進行“四定”管理，即定醫院，定藥店，定醫師，定輸注中心，尤其保證了注射劑的安全。

“雙通道的概念是在醫院和藥店，患者可享同等的報銷比例。”徐州市醫療保障局局長黃廣振介紹，徐州所有的國談藥均在正常報銷政策職工70%和居民60%基礎上，再納入居民大病醫療和職工補充保險等，患者整體報銷可以達到74%左右。

“2021年，徐州國談藥整體報銷費用近5個億。但我們專門開發高值藥品管理系統，結合“四定”管理，精準地把每個藥管理起來。”黃廣振說，既保證國談藥老百姓買得到、用得上、能報銷，也保證了醫保藥品不浪費，使有限的醫保資金發揮最大的效益。

成都：實現雙通道醫藥機構一站式結算

四川省成都市的藥品雙通道管理可以追溯到2016年。成都市醫保局醫療保險處副處長廖凌介紹，當年成都建立了重特大疾病藥品管理的制度，把臨床急需的、療效明顯的、價值相對較高26個藥，談判納入了醫保進行報銷。雖然，這項制度如今已經取消，卻給如今落地國談藥提供了思路和經驗。

為了打通國談藥雙通道“最后一公里”。成都市做了四個方面的探索。廖凌進一步介紹，首先是建立了“可及性”的供藥保障，突破醫療機構供藥的限制，以藥品保障替代病種保障，實現雙通道醫藥機構“一站式”即時結算。第二確定“清晰統一”的保障水平，設定報銷標準為城鎮職工75%，城鄉居民高檔65%，低檔60%，超限額費用納入大病醫療互助補充保險資金。第三實行“五定”管理，定患者、定認定標準、定醫療機構、定責任醫師、定藥品供應機構。第四，成都市建立了全覆蓋的醫保監管的體系。

惠民保：解決醫保不能保、保不了問題

單一支付方不能滿足未來多樣化的醫療需求，需要有更多元的支付主體做補充。醫保資源的有限性也導致疾病、藥物納入目錄的有限性，因此除了醫保，我國需要構建多層次醫療保障體系，才能滿足多樣化的就醫需求，各地開展的惠民保，就是其中一種探索。

復旦大學社會發展與公共政策學院教授梁鴻介紹，普惠型商業醫療保險，俗稱“惠民保”，其特點就是繳費少，保障高。醫保不能保的部分可以由普惠型商業醫療保險來承擔部分。把尚未納入到基本醫保中的優質醫療資源通過普惠型商業醫療保險來解決，真正發揮多層次醫保保障的作用，未來對實現“病有良醫”發揮更好的作用。

黃廣振介紹，徐州的“惠徐保”，醫保目錄內藥品報銷60%，對于醫保目錄外的藥品則達到50%的報銷水平。從2021年到2022年1至5月份整體的兩年度報銷來看，醫保目錄內占55%，目錄外占45%，整體運行也比較安全，2021年投保率11%，2022年投保率16.5%，既往基金使用率達85%，這就有效解決了醫保目錄外藥品報銷問題。（王振雅）