不少患者看完病拿著病歷后有一個體驗：為什么醫生寫的字是龍飛鳳舞體，如同“鬼畫符”，難道就不能好好寫字嗎?病歷雖薄，卻承載厚重責任。一旦產生醫療糾紛，不規范病歷讓醫方擔責可能性大大增加。

據濟南市人民政府官網顯示，7月以來，已有6家醫療機構因病歷書寫問題被濟南市衛健委處罰。其中包括濟南神安醫院、山東手足外科醫院、山東大學齊魯醫院高新區醫院、濟南婦兒醫院等。

衛生監督部門開“罰單”，加強對病歷的嚴格監管，值得醫務人員及醫院管理者關注。

6家醫院被罰

其中，濟南神安醫院未按規定填寫病歷資料(入院記錄、病程記錄、知情同意書，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條(四)的規定，予以警告及罰款1.5萬元；

山東手足外科醫院未按規定實施醫療質量安全管理制度、未按規定填寫病歷資料，且因未按規定填寫病歷資料受到過衛生行政部門處罰，其行為違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十條第一款、第十五條第一款，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條(一)(四)的規定，予警告并罰款4萬元；

濟南舜德護理院未按規定實施醫療質量安全管理制度、未按規定填寫病歷資料，其行為違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十條第一款、第十五條第一款，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條(一)(四)的規定，應予處罰警告及罰款1.5萬元；

濟南婦兒醫院未按規定填寫病歷資料(知情同意書),經兩次行政處罰后再次發現該行為，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條(四)的規定，予以警告并罰款4萬元；

山東大學齊魯醫院高新區醫院未按規定填寫病歷資料，其行為違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條(四)的規定，應予處罰警告及罰款1.5萬元；

濟南慈家護理院有限公司的濟南慈家護理院未按規定實施醫療質量安全管理制度、未按規定填寫病歷資料，其行為違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十條第一款、第十五條第一款，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條(一)(四)的規定，應予處罰警告并罰款4萬元。

誰來規范病歷填寫?

2020年，醫法匯醫事法律團隊對全國法院系統醫療損害責任糾紛案件審理情況的大數據進行了分析。

數據顯示，在衡量醫方責任比例時，如果醫院有病歷書寫不規范情況，法院更容易將責任比例向院方傾斜，這樣的案件約占三成以上。此外，司法實踐中被“推定過錯”涉及最多的情形，也出現在病歷資料問題上。

對此，我國曾出臺多項法規，要求醫療機構對病歷進行嚴格監管：

2018年10月1日，國務院頒布施行的《醫療糾紛預防和處理條例》。對病歷書寫與管理不規范需要承擔的法律責任作出了明確規定。條例第四十七條規定，醫療機構及其醫務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。其中羅列的9種情形是：

(一)未按規定制定和實施醫療質量安全管理制度；

(二)未按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等；

(三)開展具有較高醫療風險的診療活動，未提前預備應對方案防范突發風險；

(四)未按規定填寫、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷；

(五)拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務；

(六)未建立投訴接待制度、設置統一投訴管理部門或者配備專(兼)職人員；

(七)未按規定封存、保管、啟封病歷資料和現場實物；

(八)未按規定向衛生主管部門報告重大醫療糾紛；

(九)其他未履行本條例規定義務的情形。

《條例》第十五條指出，醫療機構及其醫務人員應當按照國務院衛生主管部門的規定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

2010年3月1日，原國家衛生部修訂施行《病歷書寫基本規范》，對病歷書寫的基本規范作了詳盡的規定。

2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》中，第一千二百二十二條指出，如果患者在診療活動中受到損害，部分病歷不規范情況，可推定醫療機構有過錯。此外，近日審議中的《中華人民共和國醫師法(草案二次審議稿)》中的第二十三條，也對醫師管理病歷提出了進一步要求。

不規范填寫病歷或保管病歷，不但要受衛生行政法規的處罰，還要接受醫保基金監管條例的處罰。

2021年5月1日起實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第十六條規定，定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。

病歷規范從無到有，病歷管理追責逐漸明確，可見我國對病歷監管的日趨嚴格。(高曉锳)