“119個藥談判成功，7個罕見病用藥……”廣西南寧的多發性硬化患者家屬王菁菁(化名)邊劃著手機上下載的2021最新版國家醫保目錄表格，一邊發問，“這些藥明明進了醫保，為什么還是有很多患者用不上呢?”

新版醫保目錄已于3月1日在各地啟用，但截至目前，仍然有近百名網友于人民日報健康客戶端留言，反饋部分藥價談判藥品難以買到。

醫保報銷窗口。受訪者供圖。

國談藥品入院，需要經歷漫長流程

“去年底病友通知我(西尼莫德)已經通過醫保談判，我真的覺得松了一口氣，一直在盼著新版醫保目錄正式啟用的日子盡快到來。但至今，廣西還沒有一家醫院能順利開到新進醫保的西尼莫德。”王菁菁說。

廣西南寧市第一人民醫院西藥房工作人員對健康時報記者坦言，“新的廣西醫保目錄(2021年)的通知已經下發，西尼莫德確實是目錄內品種，但是醫院一直沒有進過這個藥”。

2020年12月28日，2020年底的新一輪醫保的談判結果正式公布，根據國家醫保局提供的數據，共有162種藥品參與了談判，其中119種藥品談判成功，成功率為73.46%，談判成功的藥品平均降價50.64%。談判的成效讓不少患者歡欣鼓舞，其中，最受關注的產品是四款國產PD-1，以及眾多1類創新藥物，包括賽諾菲的特應性皮炎生物制劑度普利尤單抗、禮來制藥的度拉糖肽注射液、諾華治療多發性硬化的西尼莫德等。

新版國家醫保目錄早已于2021年3月1日開始落地執行，但各地高值救命藥入院進程不一。以受關注度較高的抗癌藥為例，根據中國藥學會對國內1420家醫院的統計調查數據，2018-2019年納入國家醫保目錄的抗癌新藥，截至到2020年第三季度，進院比例只有15%-25%，75%以上的患者都無法從院內開到處方。

四川大學華西醫院副院長程南生教授向健康時報記者透露，一家公立醫院究竟選擇引進哪些藥品，需要經歷一系列嚴格的審核流程。“在醫院藥事委員會的組織下，醫院的院辦、藥劑科、醫保辦、醫務部、臨床科室等多個部門都要參與，經過申報、審核、初評、委員投票等多個嚴格的評審環節，紀委全程監督，最終才能決定一款藥是不是適合醫院臨床治療的需求。”

此外，對不同級別的醫院用藥目錄種類數量的限制仍然是橫在高值國談藥物進院面前的一道坎。一位不愿具名的三甲醫院主任藥師向健康時報記者透露，“按照此前要求，三級醫院的藥品種類和品規都有限制，化藥不超過1500種，后來雖然有提到臨床亟需的國產藥品不受品規和品種數量的限制，但至今沒有出臺明確規定。三級醫院的品種都已經滿額，醫院目錄要進新藥就意味著要先騰挪出原有的品種，這一過程要通過嚴格的層層篩選、比較、評價，很難加速。”

“院內目錄調整時，醫保目錄內的藥品對于醫院來說肯定是優先選項。”不過，程南生教授坦言，醫保目錄用藥并不意味著是必須選項，不同的醫院可能會根據自身情況做出不一樣的選擇。

雙通道破局，緩解國談藥物入院困境

“從現實情況考慮，不可能要求一家公立醫院的用藥目錄無限制地增加，因此雙通道應該是未來很長一段時間我們要繼續探索的一個方向。”程南生教授說。

“我印象很深刻，2017年全國第一次大規模醫保談判，有36個藥品品種納入醫保報銷，其中包括15個腫瘤治療藥品，有一些是在臨床上已經得到廣泛應用的救命藥，但我們接到了很多患者的強烈反映，許多藥品買不到。”四川省‘雙通道’政策負責人、醫療保障局醫藥服務管理處副處長王怡波接受健康時報記者采訪時表示。隨后，在探討解決高值藥物入院難困境的討論中，四川省的“單行支付管理、雙通道供應”模式被視作解決國談藥物落地難的創新性手段。王怡波介紹，雙通道模式脫胎于2017年，最初于成都先行試點，后才向全省推廣，在長時間的實踐當中摸索出的四川模式，可以用“分類管理、同等支付、嚴格監管、動態調整”來概括。”

具體而言，則是明確：一是對談判藥品進行分類管理，重點將臨床價值高、需求迫切、費用高的藥品納入“雙通道”管理；二是明確定點零售藥店遴選的原則和程序，動態調整；三落實“定機構、定醫師、可追溯”等要求，實現患者用藥行為全過程監管；四是對于納入“雙通道”管理的藥品，在定點醫療機構和定點零售藥店施行統一的支付政策，保障患者合理待遇等。

5月10日，國家醫保局、國家衛健委聯合公布《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》，對這一模式給予了肯定，并予以全國推廣。

“雙通道”實施以來，成效顯著。根據王怡波的介紹，僅2021年3月，四川全省單行支付藥品報銷2.56萬人次，藥品費用1.71億元，醫保支付1.09億，單行支付藥品醫保基金支出約占了談判藥品總支出的80%，單行支付藥品中80%的由院外定點藥店供應。

四川試點之后，包括浙江、江西、江西、安徽等在內的全國多省份也陸續響應“雙通道”政策落地要求。 6月18日，國家醫保局公布了第二批醫保談判藥品配備機構名單，覆蓋藥品范圍從第一批的19個藥品擴大為92個藥，且均為2020年談判新增進入國家醫保目錄的品種。截至2021年5月31日，92個藥品在全國8.4萬家定點醫藥機構配備，其中定點醫療機構3.2萬家，定點零售藥店5.2萬家。

雙通道政策之外，仍需加快多種配套措施

不過，現狀對于高值國談藥物的入院進程而言，仍然不算十分地樂觀。

“目前還沒有細化的政策幫助公立醫院‘松綁’，雙通道政策的配套措施仍需跟上。”多位不愿具名的業內人士均向健康時報記者提到，比如，國家公立醫院績效考核現在雖未直接考核藥占比，但在醫療服務價格改革稍顯滯后的現實下，不少醫療機構仍然把藥占比作為對科室的考核指標；此外，當前國家公立醫院績效考核指標體系中，住院和門診次均費用增長率的計算仍然將全口徑藥物使用費用包含在內，再加上高值藥物的儲存以及管理成本依然高企，影響了部分醫院進高值藥物的積極性，進而影響部分患者的院內用藥。

“‘雙通道’使得患者用藥的可及性多了一重保障，但當患者在雙通道院外藥房購買到的藥品是需要進行注射的針劑，他就難以避免要帶回院內進行輸注，而目前還沒有相關政策對‘院外購藥，過程配送，院內使用’的責任界定做出明確規范，這是診療全程監管鏈條上的一個隱患，不利于合理用藥、安全用藥。”程南生教授說。

對此，程南生教授希望能夠出臺‘院外購藥后院內使用’的全流程監督管理辦法，確保藥品的來源、運輸、儲存和使用全程可追溯，為患者用藥安全多一重保障。

此外，如何統一異地醫保的報銷政策仍然是“雙通道”面臨的重要考驗。

例如，某偏遠地區的患者到省會大型三甲醫院看病，開完處方之后，按照全省統一的政策，患者回到當地，雙通道用藥報銷政策應該與其所就診的大醫院一致，但實際情況中，不僅各醫院間存在一定的信息壁壘，各地的信息系統建設水平也存在較大差異，部分偏遠地區的醫療機構尚未及時更新醫保報銷系統，有些甚至沒有能力建設起完善的信息系統，當地患者于是仍難以充分享受政策紅利。

“單一的政策是無法產生長期的、普惠的影響的，需要跟進多種配套措施的出臺和執行，才能夠使得雙通道的效益最大化，真正疏通患者用藥最后一公里。但從另外一個層面來看，任何事情的發展都是螺旋式地上升和緩慢地進步，不可一蹴而就，我們很欣喜地看到，患者的用藥保障水平相較之前已經有了極大的提升。”程南生教授說。(譚琪欣)